Da aber nur eine ideale Welt fehlerlos sein kann und Fehler in der realen Welt immer wieder auftreten, ergeben sich daraus zwei Fragen: Wie lassen sich Fehler vermeiden? Und grundlegend: Was ist überhaupt ein Fehler?
Fehler: eine Fülle von Definitionen
Der Begriff „Fehler“ ist allen geläufig und das Wort wird tagtäglich in den unterschiedlichsten Situationen und Zusammenhängen benutzt. Dennoch – oder gerade deswegen – ist eine genaue Beschreibung schwierig und es existiert eine Vielzahl von Definitionen.
Gemäß Duden ist ein Fehler „ etwas, was falsch ist, vom Richtigen abweicht; Unrichtigkeit,“ aber auch eine „irrtümliche Entscheidung, Maßnahme; Fehlgriff“ sowie eine „schlechte Eigenschaft, [ein] Mangel“ oder eine „Stelle an einer hergestellten Ware, die nicht so ist, wie sie sein müsste“.
Das Online-Wörterbuch „Wortbedeutung.info“ gibt als Definition ebenfalls vier Bedeutungen an. Danach ist ein Fehler eine „Abweichung von einem optimalen Zustand, Verfahren oder dem Richtigen“, „eine schadhafte Stelle, eine Stelle mit einem Mangel“, „eine falsche Entscheidung, eine falsche Handlung“ oder „eine körperliche oder charakterliche Schwäche“.
Auf Wikipedia werden die verschiedenen Definitionen für den Begriff „Fehler“ in einem Satz zusammengefasst: „Ein Fehler ist die Abweichung eines Zustands, Vorgangs oder Ergebnisses von einem Standard, den Regeln oder einem Ziel.“
Aus betriebswirtschaftlicher Sicht und damit für nahezu alle größeren Organisationen ist – sektoren- und branchenübergreifend – die Definition in der DIN EN ISO 9000:2005 „Qualitätsmanagement – Grundlagen und Begriffe“ maßgeblich: Ein Fehler ist ein „Merkmalswert, der die vorgegebenen Forderungen nicht erfüllt“ bzw. die „Nichterfüllung einer Anforderung“. Eine Anforderung wird dabei gesehen als „Erfordernis oder Erwartung, das oder die festgelegt, üblicherweise vorausgesetzt oder verpflichtend ist“.
Man könnte auch sagen: Fehler sind außerhalb der festgelegten Toleranzen liegende Abweichungen vom Soll.
Vom Fehler zur Qualität
Qualität kann allgemein definiert werden als über einen längeren Zeitraum gleichbleibendes Niveau der Erfüllung von Anforderungen. Darunter ist die Beibehaltung eines Leistungsstandards zu verstehen. Dieser kann durch Kundenansprüche bzw. intern als Qualitätsziel vorgegeben oder extern durch rechtliche Regelungen und Branchenvorgaben (wie „Good Manufacturing Practice“, GMP) festgelegt sein.
Dabei wird beim Begriff „Qualität“ nochmals differenziert: Als subjektive Qualität ist dies die Güte, die vonseiten eines Abnehmers – der Kundschaft – erwartet wird, beispielsweise als Qualität eines Markenprodukts. Als objektive Qualität erfassbar ist die messbare und anhand von erhobenen Daten quantifizierbare Güte, wie etwa Größe, Gewicht, Spaltmaße, Stabilität oder Energieverbrauch. Die Anforderungen an die subjektive Qualität können dabei auf der Erfüllung der objektiven Gütekriterien beruhen – die subjektive Qualität kann aber auch völlig unabhängig davon bewertet werden, individuell je nach eigenem Empfinden und der Priorisierung von Eigenschaften.
Von herausragender Bedeutung zur Bewertung der geforderten und der gelieferten Qualität ist daher das Aufstellen eines Anforderungskatalogs bei Projekten oder bei der Vergabe von größeren Aufträgen. Dieser Anforderungskatalog ist Grundlage für alle folgenden Arbeiten und das Erreichen der vereinbarten Meilensteine. Er muss daher unter allen maßgeblichen (Projekt-)Beteiligten auf Auftraggeber- und Auftragnehmerseite abgestimmt und formal bestätigt werden. Nur damit ist ein Konsens in Bezug auf die zu liefernde Qualität und die Identifikation von Fehlern möglich.
Wenn Fehler gemäß DIN die Nichterfüllung einer Anforderung sind, müssen Fehler eliminiert werden, um die Qualitätsansprüche zu erfüllen. Dies ist – zumindest in größeren Organisationen – Aufgabe des Qualitätsmanagements (QM) oder, bei ganzheitlicher Betrachtung der Organisation, des Total Quality Managements (TQM). Die Null-Fehler-Strategie ist damit eine strategische Ausrichtung des QM, aus der sich die operativen Maßnahmen ableiten lassen. Ziel ist eine fehlerfreie Produktion (zero defects), bei der weder Ausschuss erzeugt wird noch Schlechtteile nachbearbeitet werden müssen.
Fehlervermeidung und Fehlerbehebung
Letztlich lassen sich zwei Ansatzpunkte für die Null-Fehler-Strategie identifizieren: die Fehlervermeidung und die Fehlerbehebung. Die Fehlervermeidung hat dabei Vorrang, da es immer wirtschaftlicher ist, Fehler nicht zu begehen, als aufgetretene Fehler und deren Folgen zu beseitigen.
Die Fehlervermeidung beginnt möglichst früh im Lebenszyklus eines Produkts oder in einem Projekt, idealerweise in der Planungsphase. Das Ziel ist, mögliche Fehlerquellen schon im Vorfeld auszuschließen. Denn hier werden bereits grundlegende Entscheidungen getroffen, die sich auf die Richtung der Entwicklung auswirken und später kaum noch umkehrbar sind. Dies betrifft beispielsweise die Anforderungen an das Ergebnis der Entwicklung – das neue Produkt – und dessen Basiseigenschaften. Auf dieser Grundlage werden dann die Konzepte für die Konstruktion und den Ablauf der Fertigung erarbeitet und zunehmend verfeinert. Ansätze sind etwa eine einfache und robuste Konstruktion oder eine Fertigungsplanung nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip (Poka Yoke). Über Prototypen und Versuchsanlagen führt der Weg weiter beispielsweise in die Serienfertigung. Hier können Fehler dann nur noch im kleinen Maßstab, im Produktionsablauf, vermieden werden. Richtig teuer wird es dann, wenn gravierende Mängel erst in der Verkaufsphase – beim Kunden – entdeckt werden. Eine Fehlervermeidung ist dann nicht mehr möglich – nur noch die Fehlerbehebung. Eine solche Nachbesserung ist dann vielfach erst nach einem Produktrückruf im Rahmen der Gewährleistung oder auf Grundlage der Produkthaftung umzusetzen. Und diese ist zeitaufwendig, teuer, arbeitsintensiv und schadet oft dem Image des Unternehmens.
Die Fehlerbehebung ist also der Fehlervermeidung auf den Stufen Planung und Entwicklung nachgelagert und läuft mit dieser ab der Stufe Produktion bzw. Fertigung oder Erbringung einer Dienstleitung parallel. Ein solches Abstellen von Mängeln ist möglich bei persönlichen und sachlichen Fehlern. Zu Ersteren gehören etwa Fehlbedienungen der Produktionsanlagen durch das Personal oder andere Fehlleistungen. Letztere entstehen durch Unzulänglichkeiten bei den Prozessen selbst, verursacht durch mangelnde Tauglichkeit oder Fehlfunktionen der Anlagen und Einrichtungen, aber auch organisatorische Mängel, etwa fehlerhafte Arbeitsanweisungen oder unzureichend definierte Schnittstellen. Generelle Mängel oder gar Fehlkonstruktionen lassen sich auf dieser Ebene nicht mehr beseitigen oder rückgängig machen. Auf dieser Stufe agiert das QM nur noch in Richtung Qualitätssicherung, etwa durch Stichtprobennahme und Qualitätskontrolle sowie Instandhaltungsmanagement, und Qualitätsverbesserung – etwa durch Identifikation von Schwachstellen und einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess.
Diese Kostensteigerung bei der Eliminierung von Fehlern in der Wertschöpfungskette – dies gilt analog auch für Projektphasen – wird allgemein als „Rule of Ten“ beschrieben. Die Kosten für einen nicht entdeckten Fehler erhöhen sich von Stufe zu Stufe um den Faktor 10 – von der Planung und der Entwicklung der Konstruktion über die Fertigungsplanung und die eigentliche Produktion samt Qualitätskontrolle bis hin zum Kunden. Je früher ein Fehler vermieden bzw. entdeckt und beseitigt wird, desto kostengünstiger ist dies für die Organisation.
Umsetzung der Null-Fehler-Strategie
Prinzip der Null-Fehler-Strategie ist die Vermeidung von Kosten durch vorausschauende Gewährleistung von Qualität. Ziel ist, Fehler auszuschließen oder nur maximal einmal zu begehen. Damit soll letztlich die Verschwendung von – materiellen, personellen, zeitlichen und damit finanziellen – Ressourcen durch Ausschuss und Nachbearbeitung von Schlechtteilen oder das Nachbessern bei der Erbringung einer Dienstleistung minimiert werden. Dieser Ansatz kann sich beziehen auf die Prozesse, die unmittelbar der Wertschöpfung zuzurechnen sind – dann sind sie dem Qualitätsmanagement (QM) zuzurechnen. Der ganzheitliche Ansatz geht darüber hinaus und betrachtet zusätzlich auch alle Abläufe und Vorgänge, die indirekt zur Wertschöpfung beitragen – hier greift das Total Quality Management (TQM). Grundlagen für eine fehlerfreie Arbeit sind in jedem Fall hochwertige Arbeitsmaterialien und Werkstoffe geprüfter Qualität, funktionsfähige, präzise Gerätschaften und gut gewartete Maschinen, qualifiziertes Personal und eine gute Organisation.
Die Umsetzung beruht auf dem Prinzip der Eigenverantwortlichkeit aller Mitarbeiter. Jedes Mitglied einer soziotechnischen Organisation, die eine Leistung erbringt, ist angehalten, zur Fehlervermeidung und -behebung beizutragen. Dieser Ansatz – letztlich die Idee des Lean Management und der Lean Production – zieht sich über alle hierarchischen Ebenen und Bereiche der Organisation hinweg.
Die Unternehmensleitung und das Management sind in der Pflicht, diesen Ansatz in der Vision und der Mission der Organisation zu verankern und auszuformulieren. Damit ist das Leitbild gesetzt und es wird öffentlich gemacht, nach welchen Richtlinien die Erstellung einer Leistung zu erfolgen hat. Um diesen Ansatz auch mit Leben zu füllen, müssen die Mitglieder der Führungsebenen hinter ihm stehen und ihn vorleben.
Die Fach- und Führungskräfte in allen Bereichen – ob Forschung und Entwicklung, Produktion, Logistik oder Administration – haben die Aufgabe, die Idee der Null-Fehler-Strategie bei ihrer Arbeit selbst zu berücksichtigen und umzusetzen. Darüber hinaus sind sie gefordert, diesen Gedanken in der Organisation zu verbreiten und dazu zu motivieren, ihn zu praktizieren. Sie sind aber ebenso in der Pflicht, durch ihr (Führungs-)Verhalten die Realisierung der Null-Fehler-Strategie zu ermöglichen. Dazu gehört auch, den Mitarbeitern entsprechende Gestaltungsmöglichkeiten zu bieten, um eigenverantwortlich Tätigkeiten ausführen, Varianten ausprobieren und Verbesserungsvorschläge erarbeiten und präsentieren zu können. Dazu notwendig ist eine offene, wertschätzende Kommunikation und eine Fehlerkultur ohne Bedrohung durch Repressalien. Grundlage dafür ist unter anderem die ständige Fort- und Weiterbildung zur Verbesserung der verschiedenen (fachlichen) Hard- und (persönlichen) Softskills. Diese ist notwendig, um qualifizierte Mitarbeiter für ihren Einsatz für eine Null-Fehler-Strategie zu motivieren und langfristig an die Einrichtung zu binden – und damit ein Mittel gegen den immer bedrohlichere Ausmaße annehmenden Fachkräftemangel.
Alle Mitarbeiter sind gehalten, die Prozesse und Abläufe bei ihnen vor Ort kritisch zu begleiten und zur Verbesserung beizutragen. Hier sind Eigeninitiative und Interesse – Motivation – gefragt, um selbstständig Optimierungspotenziale erkennen zu wollen und Verbesserungsmaßnahmen vorschlagen zu können. Das Zusammenwirken der Mitarbeiter vor Ort führt damit idealerweise über einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess (KVP) zur Realisierung einer Null-Fehler-Strategie durch Fehlervermeidung in der Phase der Leistungserstellung und zu einer Minimierung von Ausschuss und Nacharbeit durch Prozessoptimierung.
Instrumente
Zur Fehlervermeidung und -behebung gibt es auf allen Stufen der Wertschöpfung verschiedenste Instrumente, die hier nur kurz vorgestellt werden sollen. Einige davon sind dem Lean-Ansatz und/oder dem TQM zuzuordnen.
- Poka Yoke ist ein Ansatz, der aus dem Lean Management stammt. Der japanische Begriff bedeutet so viel wie „Vermeiden unbeabsichtigter Fehlhandlungen“. Poka Yoke greift, wenn ein aus mehreren Bestandteilen bestehendes System so angelegt ist, dass Fehler nicht möglich sind. Dabei wird anhand technischer Maßnahmen bzw. Einrichtungen – wie dem Schlüssel-Schloss-Prinzip bei der Fertigung oder Bearbeitung von Teilen – die Fehlleistung ausgeschlossen oder sofort aufgedeckt, bevor das Teil die nächste Stufe der Wertschöpfung erreicht. Fehlervermeidung anstatt Qualitätskontrolle soll hier die Null-Fehler-Strategie ermöglichen.
- Mizenboushi ist ein japanisches Konzept zur Fehlervermeidung, das mit „vorbeugende Maßnahmen“ übersetzt werden kann. Wie Poka Yoke bezieht es sich auf die frühe Phase des Produktentwicklungsprozesses. Im Fokus steht aber nicht die technische, sondern die menschliche Seite: Ziel ist, Probleme und Fehler durch einen Gedankenaustausch aller am Produktentstehungsprozess beteiligten Experten zu verhindern, bevor sie entstehen. Prinzip des Mizenboushi ist die ständige Kommunikation – gemäß Lean-Prinzip ausgehend vom Kunden über die Organisation zum Lieferanten.
- SDCA und PDCA, also der Standardisierungszyklus (SDCA: Standardize, Do, Check, Act, deutsch: Standardisieren, Umsetzen, Überprüfen, Handeln) und der Verbesserungszyklus (PDCA: Plan, Do , Check, Act; Planen, Umsetzen, Überprüfen, Handeln), beruhen als Methoden auf den Gedanken von William Edwards Deming. Der standardisierte Ablauf eines Prozesses soll – im Rahmen der festgelegten Toleranzen als Leistungsstandard – die Fehlerfreiheit garantieren. Tritt dennoch ein Fehler auf, wird dieser identifiziert und die Ursache beseitigt (Theory of Constraints). Hier greift der PDCA-Zyklus, um die zukünftige Produktion zu optimieren und kontinuierlich den Standard zu erhöhen.
- Kaizen, die „Veränderung zum Besseren“, ist eine japanische Lebensphilosophie. Das Konzept des Strebens nach permanenter Verbesserung wird auf Organisationsebene durch den kontinuierlichen Verbesserungsprozess (KVP) umgesetzt. Die Verbesserung erfolgt dabei schrittweise, durch punktuelle Perfektionierung oder Optimierung eines Leistungsangebots oder Prozesses.
- Das Prinzip „interner Kunde“ wird zwischen den einzelnen Gliedern einer der Wertschöpfungskette umgesetzt. Die jeweils nachgelagerte Stelle wird von der vorgelagerten als interner Kunde angesehen. Die vorgelagerte als Lieferant stellt seiner Kundschaft nur fehlerfreie Zwischenprodukte zur Verfügung und die Kundschaft überprüft die Fehlerlosigkeit. So werden Fehler nach jedem Arbeitsschritt sichtbar und können im Rahmen des KVP beseitigt werden. Eine Weitergabe und -verarbeitung mängelbehafteter Produkte und damit die Fehlerfortpflanzung wird dadurch ausgeschlossen.
- Six Sigma als Verfahren der statistischen Qualitätssicherung hat das Ziel, als Leistungsstandard die Toleranz für Produkte innerhalb der Grenzen der sechsfachen Standardabweichung zu halten. Gemäß Gaußverteilung liegen damit nur zwei von einer Million Teilen außerhalb der zulässigen Grenzen. Damit ist nahezu Fehlerfreiheit erreicht.
Fazit
Die Null-Fehler-Strategie zielt darauf ab, zunächst Fehlerquellen auszuschließen, um Fehler zu vermeiden – möglichst bereits bei der Planung. Dies ist der wirtschaftlich günstigste Ansatz zur Gewährleistung von Qualität über die gesamte Wertschöpfungskette. Dennoch auftretende Mängel sind zu beheben – etwa durch Nachbesserung. Wichtig ist, Fehler zu identifizieren und ihre Ursachen zu beheben: Hier gilt der Grundsatz, dass jeder Fehler nur einmal auftreten darf. Dies ist die Basis für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess.
Voraussetzung für ein derart funktionierendes Qualitätsmanagement ist der Einbezug aller Organisationsmitglieder, von der obersten Leitung über Fach- und Führungskräfte bis zu den Mitarbeitern vor Ort. Ihnen allen muss die Bedeutung dieses Ansatzes durch die Verankerung in der Vision und der Mission der Organisation vermittelt werden. Alle Beteiligten sind zudem entsprechend zu schulen, um auf allen Ebenen verantwortungsbewusste und in ihrem Rahmen selbstständig agierende Personen für die Umsetzung des Konzepts zu motivieren.
